经方治疗膝关节痛一例

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谁说“古方今病不相能也”,只是自己未吃透经典而已,附一篇治疗膝关节疼痛医案。

治疗过程一

2015年12月21日初诊:双膝关节疼痛,内侧酸沉不适半年余。曾注射玻璃酸钠后稍缓解,口苦,夜间干苦,左肩稍不适,手足不凉,纳可,二便可,舌质淡红苔薄白脉滑。

针刺足三里、阴陵泉。

柴胡18g   黄芩10g   清半夏12g   党参10g   

桂枝15g   炙甘草10g   生白芍15g   

生姜6片,大枣6个(切)为引

3付,日一付,水煎分三次温服。


2015年12月23日照上方续服3付。


2015年12月27日二诊:服上药效可,膝关节酸沉好转,口干苦已不明显,纳可,二便可,余无明显不适,舌质淡红苔薄白脉稍滑。

柴胡18g   黄芩10g   清半夏12g   党参10g   

桂枝15g   炙甘草10g   生白芍15g   干姜15g   

茯苓30g   生白术15g

生姜6片,大枣6个(切)为引

4付,日一付,水煎分三次温服。


治疗过程二

2016年1月1日三诊:服上药效可,膝关节酸沉好转,口已不苦,小便频,大便不成形,晨起双下肢不肿,下午时稍肿,膝内侧酸沉已不明显,双膝内外两侧按之疼,纳可,左肩沉已不明显,

舌质淡红苔薄白脉稍滑。

柴胡18g   黄芩10g   清半夏12g   党参10g   

桂枝20g   炙甘草10g   干姜20g   茯苓30g   

生白术15g

生姜6片,大枣6个(切)为引

3付,日一付,水煎分三次温服。


2016年1月3日四诊:服上药效可,膝关节疼痛减轻,小便频,大便不成形,双下肢水肿减轻,酸沉明显好转,纳可,舌质淡红苔薄白脉沉弦滑。

柴胡18g   黄芩10g   清半夏12g   党参10g   

桂枝20g   炙甘草10g   干姜20g   茯苓30g   

生白术15g

生姜6片,大枣6个(切)为引

4付,日一付,水煎分三次温服。


2016年1月8日五诊:昨天两腘窝出现紧,膝关节内侧酸沉已不明显,按之疼,双下肢水肿减轻,纳可,小便频,大便时不成形,舌质淡红苔薄白脉沉弦滑。

柴胡18g   黄芩10g   清半夏12g   党参10g   

桂枝30g   炙甘草10g   干姜30g   茯苓30g   

生白术20g

生姜6片,大枣6个(切)为引

3付,日一付,水煎分三次温服。


2016年1月11日六诊:服上药效可,感觉骨关节较前轻松,较前有力,下肢水肿较前明显减轻,下便频,大便频,较前不成形,舌质淡红苔薄白脉缓滑。

柴胡18g   黄芩10g   清半夏12g   党参10g   

桂枝30g   炙甘草10g   干姜20g   茯苓30g   

生白术20g

生姜6片,大枣6个(切)为引

7付,日一付,水煎分三次温服。


治疗过程三

2016年1月18日七诊:双下肢已不肿,双膝关节凉,内侧酸稍有,外膝眼疼痛减轻,小便频,夜尿2次每天,大便可,时不成形,纳可,舌质淡红苔薄白脉缓滑。

桂枝40g   党参20g   干姜30g   生白术30g   

炙甘草10g   茯苓30g   

生姜6片,大枣6个(切)为引

二付,日一副,水煎分3次温服,并赠送艾条配合艾灸进行治疗。


2016年1月21日八诊:配合艾灸感双下肢明显好转,沉困已不明显,外膝眼疼痛好转,夜尿频,2次每天,大便可,纳可。舌质淡红苔薄白脉滑。

桂枝40g   党参20g   干姜30g   生白术30g   

炙甘草10g   茯苓30g   

生姜6片,大枣6个(切)为引

三付,日一副,水煎分3次温服。


2016年1月24日九诊:现双膝眼处按之疼痛已不明显,口苦、口干、双下肢肿消失,沉困稍有,小便频,大便可,纳可,舌质淡红苔薄白脉缓滑。

桂枝40g   党参20g   干姜30g   生白术30g   

炙甘草10g   茯苓30g   

生姜6片,大枣6个(切)为引

三付,日一副,水煎分3次温服。


2016年1月27日十诊:两外膝眼按之稍疼,膝关节内侧按之疼,不按不疼,走路时酸沉已不明显,小便可,大便频,纳可,舌质淡红苔薄白脉缓滑。

桂枝40g   党参20g   干姜30g   生白术30g   

炙甘草10g   茯苓30g   

生姜6片为引

三付,日一副,水煎分3次温服。


2016年1月30日十一诊:两外膝眼按之疼痛已不明显,膝关节内侧酸沉已不明显,感觉全身轻松,以前其他地方按之疼痛的地方均减轻,小便频,大便可,纳可,舌质淡红苔薄白脉缓滑。

桂枝40g   党参20g   干姜30g   生白术30g   

炙甘草10g   茯苓30g   

生姜6片为引

五付,日一副,水煎分3次温服。


2016年2月4日十二诊:现仅余膝内侧近阴陵泉处疼痛不适,纳可,小便频,大便可,舌质淡红苔薄白脉缓滑。

桂枝40g   党参20g   干姜30g   生白术30g   

炙甘草10g   茯苓30g   

生姜6片,大枣6个(切)为引

六付,日一副,水煎分3次温服。


思考

该患者治疗历经两个半月,症状基本全消,之前走路时两腿困难,渐成“O”形,现走路基本正常,从来不敢去庄稼地里浇水,现浇水两腿无明显不适,只须紧追猛打,继续巩固治疗以除后患。但病人治病心切,后听某人说某医治疗好,又到某医生处服用自制粉剂药物,并承诺包治。服药一段时间后,面部渐肿,两腿又出现不适,又如从前,其丈夫亦感叹不如坚持中药治疗。


对于该病人,既哀其不幸,又无可奈何,仅将该病人治疗过程录于此,供同道们借鉴。


该患者稍胖,面部浮肿,口干口苦,为邪郁少阳,同时又有太阳表证,表现为双膝关节疼痛,肩部不适,脉滑为病在阳,为太阳少阳合病,处以柴胡桂枝汤。复诊时,合肾着汤温化下焦寒湿。后遵“续自便利”,病人出现下利,故去芍药。后水肿基本消失,仅剩膝关节凉、痛,偏膝关节内侧,属足太阴脾经,有诸内必形诸外,虽为脾经,其实为太阴病,当从太阴病论治处以桂枝人参汤加茯苓,建中焦,化水汽,药服20余,基本消失。虽然症状消失,但本未改变,还需继续巩固。


经方杨伟超

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经方临床模拟练习-每日一案(第473期)

高某,女性。

患慢性肾盂肾炎,因体质较弱,抗病机能减退,长期反复发作,经久治不愈。

发作时有高热、头痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少,有不快与疼痛感。

处方:██。

水煎服6剂后,诸症即消失。

答案下期公布上期答案:甘草泻心汤加茯苓(注:答案非唯一,仅供参考)

宋某某,男,59岁,1960年12月31日初诊。

便燥数月,每于饥饿时胃脘胀痛,吐酸,得按则痛减,得矢气则快然,惟矢气不多,亦不口渴。

诊见面部虚浮,脉象濡缓。

投甘草泻心汤加茯苓。3剂后大便甚畅,矢气转多。

改投防己黄芪汤加附子4.5克。1剂后大便甚畅,胃脘痛胀均减,面浮亦消,惟偶觉烧心。

原方加茯苓服用2剂。3个月后随访,诸症皆消。(岳美中医案)

解说:大便干燥,多责之于腑实热结,或津亏肠枯。然本案便燥,不见口渴等热炽津伤之象,但见胃痛、吐酸之证,知别有它因。

观胃痛得按痛减,乃气虚也;痛而且胀,矢气快然,又气滞也。综合脉象分析,乃脾虚而气机阻滞之候。脾虚气塞,肠道不运,则致大便干燥。

其治宜塞因塞用,斡旋气机。甘草泻心汤为脾胃虚甚之痞而设,补而兼通,寒热并投,辛开苦降,畅达气机,正与本证相宜,故取效甚捷。信非善读圣书之士不可为之也。

原文复习

《伤寒论》第82条:伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。

《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》:狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之。

各家论述

《医宗金鉴》:方以甘草命名者,取和缓之意。用甘草、大枣之甘温,补中缓急,治痞之益甚;半夏之辛,破客逆之上从;芩、连泻阳陷之痞热,干姜散阴凝之痞寒。缓急破逆,泻痞寒热,备乎其治矣。

《金匮要略释义》:湿热肝火生虫而为狐惑证,故宜清湿热,平肝火;由于虫交乱于胃中,又当保胃气,因人以胃气为本,故选用甘草泻心汤。君甘草以保胃气;连、芩泻心火,去湿热。虫疾之来也非一日,其脏必虚,卧起不安,知心神欠宁,故用人参补脏阴,安心神;大枣以和脾胃;用姜、夏者,虫得辛则伏也。

经方治疗身痒浅识


      《伤寒论》是中医经典,至今在临床上有着巨大的生命活力,仍影响和指导着临床。《伤寒论》的理论体系属于经方系统,与内经一派不同,虽然语言朴实无辞藻的堆砌与对仗,但读来却能感觉到作者的谆谆告诫之情,可知其用心颇为良苦。


       身痒作为一个症状,历来论述多从风、从血论治,如后世的消风散、四物消风散等,皆是从血从风论治,而《伤寒论》从表论治身痒,给我们从另外一种角度阐释了身痒的病机与治疗。


      《伤寒论》第23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤”。


        身痒是一个具体的症状,症状是证的一个具体反应,归纳症状、结合舌脉,四诊合参从而得出证。症是患者自我感觉,而证则是医生经过主观能动性的加工、分析后得来的,受限与医师本身的学术、临床经验。


        身痒是患者本身的一个主诉,临床常见表证的患者可有恶寒、发热、汗出、身疼痛等感觉,但少见身痒。但从此条可以发现,身痒亦是表证的一个症状,历代医家亦多有论述,如徐灵胎《伤寒论类方》中云:“微邪已在皮肤中,欲自出不得,故身痒。”可见认为身痒为邪气在表,为表证。“太阳病,八九日”表明感邪时日已久,而表仍未


        解;“发热恶寒,热多寒少”,虽然表未解,但已有化热之势。不呕、清便自可,表邪尚未入里,正邪仍交争于表;“面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒”反应了正邪交争于表,郁而化热,欲解而不能解的一种胶着状态,此时治疗当因势利导,用桂枝麻黄各半汤解表散寒。身得小汗出而表解。第196条:“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也”。此条虽无痒,但身如虫行皮中状者,感觉当与身痒无异。“此以久虚”,当为在表津液虚少,欲汗不汗,此时治疗因为在表的津液虚少,故不可更发汗、更下、更吐也,以免更伤津液。诚如27条所言“此无阳也,不可发汗”,治疗当以微微发汗解表而不伤津液为佳。


        身痒的主因,经方大师胡希恕先生已做精辟说明:“不得小汗出,是表邪未解的证候,要出汗出不来,水分含在皮内,其身必痒”。即痒病在表,又兼挟湿邪,故与风湿相类。经方对风湿的治疗原

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经方课堂丨黄煌教你学经方之泻心汤

  【组成用法】

  大黄12g、黄连6g、黄芩6g。水煎煮,顿服。

  【经验参考】

  《金匮要略》用泻心汤治疗“心气不足,吐血、衄血。“对于本条经文,陆渊雷的解释颇佳。他说:“‘不足’,《千金》心虚实门作‘不定’,为是。心气不足,而用大黄芩连苦寒攻伐。旧注随文曲解。终不能恰然理顺。《金鉴》改‘不足’为‘有余’,云是传写之讹。然‘不足’字与‘有余’字,形音俱远,何由得讹?是《金鉴》之改,其义难是,尤末得古书之旧面也。《千金》作‘不定’,列于心实热项下,乃知‘足’,字本是‘定’字。因形近而讹。‘心气不定’,谓心下动悸。即今人所谓心悸亢进,而是芩连所主也。由是言之,此证因心张缩强盛,血压亢进.身半以上充血.故令吐衄。治以泻心汤者,平其心悸,移其血液于半身以下,则吐衄自止。此所谓原因疗法。非若柏叶黄土诸方专以止血为事也。若上半身血压不亢进者,泻心汤慎不可用。黄元御谓亡血皆虚寒病,此用三黄者,即经所谓急则治其标。此言可谓谬妄。夫标病之急,有甚于虚寒者乎?而可先用三黄耶?”又说:“黄连黄芩治心气不定,即抑制心脏之过度张缩,且平上半身之充血也。大黄亢进肠蠕动,引起下腹部之充血,以诱导方法,协芩连平上部充血也。原注云亦治霍乱,不足据。赵、程、沈、尤、《金鉴》诸注本并删之,是也。”(《金匮要略今释》)。另外,《辅行诀五脏用药法要》所载之小泻心汤也作“心气不定”。至于陆渊雷的解释,还有见识未及之处,即黄芩和大黄本身就有一定的止血作用,不惟平充血和诱导作用。另外,“心气不定”反应于脉象应该是数而有力的;心脏听诊应该是心音亢进的;面色当为潮红而有烘热感;精神状态表现为失眠、心烦、不安感。“吐血”包括上消化道出血的呕血和呼吸道的咯血。“衄血”,多理解为鼻出血,也可引申为眼球出血。

  从陆渊雷的解释来看,泻心汤所主的吐血、衄血是建立在上半身充血的基础上。离开了这个病理基础的血证是没有理由使用泻心汤的。如果存在上半身充血状态,但却没有出血的临床表现,能不能使用泻心汤呢?让我们来看大塚敬节的治验。患者为曾有高血压病的五十九岁妇人,主诉从前天开始出现头晕,头部一活动则恶心、呕吐。头重,耳鸣,颜面潮红,有烘热感,但足冷。大便二三天也没有一次。投予三黄泻心汤治疗,服药两周后上述症状消失。两年后,相同的症状复发,仍与三黄泻心汤而治愈(《汉方诊疗三十年》)。这是以头晕等症状为主证的上部充血,并没有血证,一样可以使用泻心汤。上半身充血的出血可以看作是血管内压力过大的结果,这种出血也并不限于吐血、衄血,可以推广到颅内出血以及眼底出血。上半身充血是否会引起出血症状还要取决于其他因素,诸如血管壁的脆性、血管是否有先天的畸形、局部的基础病灶状况等。如果把出血定位得心汤的首击目标或唯一见证,那么,就会很难把握本方“心气不定”的立方精神。出血(包括放血疗法)无疑会缓解上半身充血状态,但不能改善根本的病理基础。泻心汤一方面抑制心脏亢进的机能,另一方面重新调整血液的分布,起到类似于“内放血”的作用。

  泻心汤属于急救方,故方后云:“上三味,以水三升,煮取一升,顿服之。”急救方多为顿服。方中大黄用生品。大塚敬节体会,本方治疗出血时宜冷服。认为如果服用刚煎好的热药,有时会发生出血加剧的情况(《汉方诊疗三十年》)。值得注意的是,对于上消化道的大出血和结核病的大咯血,都有引起失血性休克的危险,不能单纯使用泻心汤而忽视其他的治疗措施。

  【注论精选】

  胡希恕:本方治吐血衄血如神。心气不定即心悸烦、精神不安之谓,以是则失眠惊狂、癫痈、以及出现其他神经症等,亦有用本方的机会。高血压现本方证明显者,亦多有之,须注意。(《经方传真》)

  今西一郎:本方繁用于脸红所谓卒中体质,总是情绪急躁、不冷静、易怒、由于精神兴奋有失眠倾向,习惯性便秘者。本方证的便秘是硬便、宿便,便秘同时胃痞硬.有这种感觉的人多自己判断为胃扩张或消化不良而服胃肠药。脸红有充血倾向而胃部痞满和便秘者用本方有效。繁用于对一点小事就神经兴奋而好发怒,具有目标栏症候群(编者按:目标栏症候群,原书为:
逆上、精神不安、胃部痞满而便秘甚,伴有头痛而失眠者。)的血压高、动脉硬化。因本方有镇静神经,又徐徐降压,故被用作中医的降压剂或睡眠剂。本方经常被用于各种出血过多症,适用本方的出血是量比较多的而无贫血征候者(便秘甚者)。(《中医经方在日本》)

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  • 本文摘自《黄煌经方系列-经方100首》,江苏科学技术出版社出版。黄煌、杨大华编著。

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经方临床模拟练习——第23期

经方临床模拟练习
                          每日一案

23

陆某某,男,42岁。

 

形体肥胖,思有冠心病心肌梗塞而住院,抢治两月有余,未见功效。现证,心胸疼痛,心悸气短,多在夜晚发作。每当发作之时,自觉有气上冲咽喉,顿感气息窒塞,有时憋气而周身出冷汗,有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲,心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴,切其脉沉弦,偶见结象。

 

处方:

 

服3剂,气冲得平,心神得安,诸症明显减轻。

 

答案下期公布

小木经方

上期答案:桂枝去桂加茯苓白术汤(注答案非唯一,仅供参考)

 

李某某,男,58岁。

 

1989年3月14日初诊。患者于1989年春节期间偶感风寒复伤油腻,致头痛咳嗽,恶寒无汗等症。曾服APc、安乃近等西药,并迭进中药解表发汗之剂,始终不得汗解,反觉头痛恶寒等症加剧。诊见头痛项强,骨节酸楚,恶寒特甚,虽重裘棉帽毛靴加身,仍啬啬寒颤。伴咳嗽引胸脘掣痛,痰多易咯,初吐白稠痰,继则痰稀如水,脘闷纳呆,舌苔白润,根部较厚,脉浮而紧。据脉症分析,当届风寒束表,肺气失宣,遂疏葛根汤加味与服。

 

讵料次日复诊告谓:服药后又啖热粥一碗,并重棉温覆良久,仅觉身热片时,仍未得汗,而诸症如故。余甚疑虑,再三询之,除前症仍在外,尚有小便频涩,量少色黄一症,乃悟为水气内停,太阳经气被阻,不能敷布肌表之故。《伤寒论》云:“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。”然此例患者,无发热之症,而有恶寒之征,是水停经滞之甚者。故用该方而不去挂,以利通阳,且苓朮得桂枝,其利水之力更胜;复因其咳嗽痰多,纳呆脘闷,又加杏仁、白蔻以利宣化上中二焦气机,助苓朮利水化湿。遂疏方为:

桂枝9克,白芍9克,茯苓12克,白朮10克,杏仁9克,炙甘草3克,白蔻6克(后下),生姜10克,大枣5枚。水煎2次,取汁混合,分3次温服。

 

3月16日三诊:上方一服约半时许,小便遂通,半日间共解小便9次,溺清长而无滞涩之苦,恶寒始罢,诸症亦随之而减。今仅微咳头胀,前方去桂枝并减其量,再剂而瘥。

 

按语:风寒在表,自当汗解,然本案累经发汗,而终不能愈,则非表邪所为。观其证除恶寒外,尚有痰多、脘闷、纳呆、苔白、脉紧之表现,乃痰水内停之故也。痰水内停,遏阻太阳经气外达而致恶寒,虽有表证,而以里证为主,里气不通,表亦难和。正如《伤寒医诀串解》所说:“因膀胱之水不行,营卫不调,不能作汗……是水在下焦。”故治当“引而竭之”,用流利小便之法,自可奏效。

 

原文复习:

 

《伤寒论》第28条:服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛, 小便不利者,桂技去桂加茯苓白术汤主之。

 

方药:芍药三两(9克)、甘草二两(炙)(6克)、生姜(切)、白术、茯苓各三两(各9克)、大枣十二枚(擘)(4枚)

 

煎服:上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。(现代用法:水煎两次温服)

 

原文解读:本证为水遏阳郁,气水郁结。阳因水郁,不达肌表,则外见“头项强痛,翕翕发热,无汗”;水与阳结,气化不行,则内见“心下满微痛,小便不利。”而其辨证要点则在于小便不利一证。用本方在于利小便以解阳郁,而解表、泻下均非本病之所宜。

 

各家论述:

 

喻昌曰:服桂枝汤,病不解而证变,又或下之,则邪势乘虚入里,是益误矣。在表之邪未除,而在里之饮上逆,故仿五苓两解表里之法也。

 

张璐曰:此条颇似结胸,所以辨为太阳表证尚在者,全重在翕翕发热无汗上。

 

林澜曰:头项强痛,经汗下而不解,心下满,微痛,小便不利,此为水饮内蓄,故加苓术,得小便利,水饮行,腹满减,而表证悉愈矣。如十枣汤证,亦头痛,乃饮热内蓄,表证已解,故虽头痛,只用逐饮,饮去则病自安也。

小木经方

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经方临床模拟练习-每日一案(第472期)

宋某某,男,59岁。

便燥数月,每于饥饿时胃脘胀痛,吐酸,得按则痛减,得矢气则快然,惟矢气不多,亦不口渴。

诊见面部虚浮,脉象濡缓。

处方:██。

3剂后大便甚畅,矢气转多。

答案下期公布上期答案:大柴胡汤加减(注:答案非唯一,仅供参考)

孙某某,女,38岁。

患神经衰弱10余年,常服镇静安神药,每晚能睡3~5小时,近1周因精神刺激,夜不能寐,诊以“不寐”收入院。

投以酸枣仁汤、黄连阿胶汤、养心汤、朱砂安神丸治疗近月均罔效。曾试用血府逐瘀汤效亦不佳。

症见:不思饮食,形瘦神疲,周身无力,舌淡苔薄黄,脉沉弦,每晚服3片安定仍不能入睡,头晕,嗜睡,大便不畅。

诊为“不寐”证,系由虚热扰心所致。

症有胸闷、心烦、便秘乃由气机不畅升降失利所致。治当疏肝泻热。予大柴胡汤加减:

柴胡10克,白芍15克,枳实10克,黄芩10克,大黄5克(后下),法夏10克,柏子仁15克,夜交藤30克。

服3剂后,胸闷、心烦大减,每晚能睡2~3小时,守方续进5剂,大便每日畅行1次,余症缓解,停药观察3天,睡眠正常,痊愈出院。(王淑华医案)

解说:患神经衰弱达10年之久,并屡服镇静安神之品不见好转,实属顽固性失眠证。

初据久病多虚,而用补益之剂适得其反。及详察舌脉,乃知少阳气机不利,阳明通降失常使然。

《素问·逆调论》有训:“阳明者,胃脉也,胃者,六腑之海,其气亦下行。阳明逆,不得从其道,故不得卧也。”

《下经》日:“胃不和则卧不安,此之谓也。故用大柴胡和肝胆而通肠胃,药中病机,斯疾得愈。”

原文复习

《伤寒论》第103条:太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。

《伤寒论》第136条伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。

《伤寒论》第165条伤寒,发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

各家论述

《伤寒附翼》此方是治三焦无形之热邪,非治胃府有形之实邪也。因往来寒热,故倍生姜,佐柴胡以解表;热结在里,故去参、甘,加枳、芍以破结。

条中并不言及大便硬,而且有下利证,仲景不用大黄之意晓然。后人因有下之二字,妄加大黄以伤胃气,非大谬乎? 

《医宗金鉴》柴胡证在,又复有里,故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者,解其外以和其内也。去参、草者,以里不虚也;少加大黄,所以泻结热也;倍生姜者,因呕不止也。

斯方也,柴胡得生姜之倍,解半表之功捷,枳、芍得大黄之少,攻半里之效徐。虽云下之,亦下中之和剂也。 

经方摘录——–防己黄芪汤


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防己黄芪金匮方,白术甘草枣生姜,

  汗出恶风兼身重,表虚湿盛服之康。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》载:“风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”防己黄芪汤证的主要病机为因平素体虚或病久体虚,冒雨涉水,感受寒湿,卫虚不固,水湿内停,辨证中以颜面、肢体浮肿,身重,肢体骨节酸、肿胀、疼痛,劳倦乏力,汗出恶风,舌淡苔白腻,脉浮为要点。


【主治】

1、浮肿,以下肢为甚,恶风多汗,尿量减少;特发性水肿、功能性水肿、急慢性肾小球肾炎、慢性风心病、肺心病等以浮肿为主要表现时可用本方,肝硬化腹水也可参照使用。

2、关节痛,特别是膝关节肿痛,肌肉痛。变形性膝关节炎、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、腰椎间盘突出症等以关节疼痛、沉重、活动不利、动作不灵活为主证时常用此方加减,常有较好的疗效。

3、在病机相同、辨证符合的情况下,一些代谢性疾病如痛风、糖尿病、高血脂症、单纯性肥胖症等。临床中高血压、脑血管疾病、荨麻疹、狐臭、带下、植物神经功能紊乱、妇女更年期综合征等疾病。亦有良好的收效。


【组方】

本方所治痰饮乃中阳素虚,脾失健运,气化不利,水湿内停所致。盖脾主中州,职司气化,为气机升降之枢纽,若脾阳不足,健运失职,则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降,无处不到,停于胸胁,则见胸胁支满;阻滞中焦,清阳不升,则见头晕目眩;上凌心肺,则致心悸、短气而咳;舌苔白滑,脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。仲景云:“病痰饮者,当以温药和之。”(《金匮要略》)故治当温阳化饮,健脾利水。本方重用甘淡之茯苓为君,健脾利水,渗湿化饮,既能消除已聚之痰饮,又善平饮邪之上逆。桂枝为臣,功能温阳化气,平冲降逆。苓、桂相合为温阳化气,利水平冲之常用组合。白术为佐,功能健脾燥湿,苓、术相须,为健脾祛湿的常用组合,在此体现了治生痰之源以治本之意;桂、术同用,也是温阳健脾的常用组合。炙甘草用于本方,其用有三:一可合桂枝以辛甘化阳,以襄助温补中阳之力;二可合白术益气健脾,崇土以利制水;三可调和诸药,功兼佐使之用。四药合用,温阳健脾以助化饮,淡渗利湿以平冲逆,全方温而不燥,利而不峻,标本兼顾,配伍严谨,为治疗痰饮病之和剂。


【加减】

《金匮要略方论》中载:“喘者加麻黄半两,胃中不和者加芍药三分,气上冲者加桂枝三分,下有陈寒者加细辛三分”。故多配伍补气、健脾、燥湿、利水、清热、祛风、温里、化痰、补肾、活血等药。其中,水肿配伍健脾益肾、温阳化气、活血利水药最多;肢体关节痛配伍祛风除湿、补益肝肾、舒筋活络药最多;腹胀配伍疏肝理气、化瘀利水药最多;心悸配伍调补气血、养心通络药最多;咳嗽配伍化痰止咳、利水平药最多。

【煎服方法】

《金匮》曰:将防己一两、甘草半两(炒)、白术七钱币、黄芪一两一分(去芦)剉麻豆大,每抄五钱币,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓,温服,良久再服。服药后强调“坐被上,又以一被绕腰以下”,以温助药力振奋卫阳,远风湿之寒使疾病向愈。因此,临床中,用药后药特别注意,尤其是在风寒湿痹型风湿性关节炎和膝骨关节炎等风湿病的治疗,使得寒湿既能从小便走,又可从腠理宣泄,扩大外邪的出路,促进正气复苏。



经方临床模拟练习-每日一案(第471期)

孙某某,女,38岁。

患神经衰弱10余年,常服镇静安神药,每晚能睡3~5小时,近1周因精神刺激,夜不能寐。

投以酸枣仁汤、黄连阿胶汤、养心汤、朱砂安神丸治疗近月均罔效。曾试用血府逐瘀汤效亦不佳。

症见:不思饮食,形瘦神疲,周身无力,舌淡苔薄黄,脉沉弦,每晚服3片安定仍不能入睡,头晕,嗜睡,大便不畅。

处方:██。

服3剂后,胸闷、心烦大减,每晚能睡2~3小时,守方续进5剂,大便每日畅行1次,余症缓解,停药观察3天,睡眠正常,痊愈出院。

答案下期公布

上期答案:旋覆代赭汤加芍药、钩藤、菊花(注:答案非唯一,仅供参考)

夏某某,女,15岁。

1958年患脑膜炎后,眩晕、健忘未得根治,此次伤风诱发旧病,来势颇盛,头晕且痛,眼黑而昏,闭目不能视物,如坐舟中,动则眩而仆地,虽挟腋亦不能行走,时时作呕,由同学背负来诊。诊见两目微红,舌苔白滑,脉象弦细而迟。

此为肝虚风动,脾湿生痰,风痰相结,蒙蔽清窍,虽兼外感,究系实少虚多。

治以敛浮镇逆,育阴潜阳,运化痰浊,兼疏外感。

方用旋覆代赭汤加芍药、钩藤、菊花。

一昼夜进药2剂,次日午后即能起床,脉症显著好转。续与原方,一周获愈。后用滋养培补之剂,调理而愈。(陈松筠医案)

解说:本案咳喘日久,又见痰声漉漉,纳呆,脉细。究其病机乃病久不解,胃气大伤,中土不运,痰浊内生,上犯于肺所致。以旋覆代赭汤和胃化痰降逆,乃治本之法。痰浊去,胃气降,则肺气肃,而咳喘自平。

原文复习

《伤寒论》第161条:伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。

各家论述

《注解伤寒论》:硬则气坚,咸味可以软之,旋覆之咸,以软痞硬;虚则气浮,重剂可以镇之,代赭之重,以镇虚逆;辛者散也,生姜、半夏之辛,以散虚痞;甘者缓也,人参、甘草、大枣之甘,以补胃弱。

《医方考》:旋覆之咸,能软痞硬而下气;代赭之重,能镇心君而止噫;姜、夏之辛,所以散逆;参、草、大枣之甘,所以补虚。

学习经方的一体、两要、三步走

建立经方医学 理论体系 修学体系 是我们的责任与使命

原文题目:亲近经方—学习胡希恕先生经方学术思想的一点体会

作者:陶有强

本文为陶有强医师多年前,在北京中医药大学攻读硕士研究生阶段的一篇文章,对于初学经方的同道,至今仍具有启发意义,故分享如下

仲景之学在中医界向受推崇,在学完《伤寒论》课程时甚是兴奋了一阵子,于经证、腑证及六经传变等概念颇能引经据典论述一番,自以为于其学理已通。但在随后的临证病例分析中,又总感觉想不到,用不上,不禁又觉尴尬。在这种困惑与内心激烈的冲突中遂将《伤寒论》时而捡起,又时而放下,一晃两年多过去了,直至毕业前夕获读胡老医案,前年夏开始听闻胡老弟子冯世纶老师逐条讲解《伤寒论》,心中才渐渐有了些头绪,而对《伤寒论》亦觉不较往日那般生疏了。对于这一年多来的学习体会,我将其形象的总结为“一体”、“两要”、“三步走”。

“一体”,即《伤寒论》属经方独特理论体系,有别于《内经》。《伤寒论》既成即遭战火,经叔和整理,后又复湮没800余年,至宋方得校刊广布,而成氏注解,以经解经,此风又延习千载,直至近世,其间纵有发挥、争鸣,亦鲜有动其根本,胡老此论,于医界殊成震撼。胡老基于机体反应学说,认为六经实质乃为八纲,凡病,在病位上不外表、里和半表半里,病性上无非阴、阳两种属性,三而两之为六,此为六经来由,例太阳病为表阳证,太阴病为里阴证。又有言“伤寒”有狭义、广义之分,广义本《难经》“伤寒有五”而又推衍为一切外感之邪,或言“伤寒”专指疫病,胡老以为“伤寒当为机体既病之后,邪正交争,反应于表的一类特定症候”,乃知《伤寒》基于机体反应状态,不为外感与内伤所拘,而能为百病立法,斯言不爽。又曾觉《伤寒》生疏,想来无怪,彼以经络脏腑释《伤寒》,合于五行,《伤寒》一书本已文辞古奥,又添此等曲解附会蔓衍之语,当然不如后世之学浅近明了了。又于其方药曰“师其法而不泥其方”,既明其理,不必拘于条文;既师其法,又何必泥于其方?《伤寒》只是样板,不易且不必格外亲近当时必然的了。须知此非初学之门径,若入手即持此种态度而不能逐一深入条文方证,则与《伤寒》势必永难接洽了。从某种意义上说,体系有别,根本在于认知方式殊异,学者当知各得其宜的道理,若妄加移植,徒增迷惘。

“两要”,即学习和研究《伤寒论》的两大基本要领。

其一在反复玩味条文,要于《伤寒》条文“始终理会”,“以论观论”,不盲目以经解经。

其二在密切结合临床,实实在在,不作概念的穿凿附会。通过反复接读原文,胡老不仅为我们打通了众多条文间的联系,还阐明了经方一些特定的概念,如“脉促”,论中凡四处见(大论21、34、140、349条),胡老解释为脉浮兼迫近在外在表之意,为表邪未解的征象,而《脉经》及后世所言“数而时止”,则于条文理解不免牵强。又如“阳(气)”,论中多次论及,胡老指出“阳(气)”指津液而言,“无阳”即津液匮乏,显于《内经》中的概念不同,喻嘉言《尚论篇》于大论27条后注文也曾指出“无阳二字,仲景言之不一,后人不解,皆置为阙疑,不知乃亡津液之通称也,故以不可更汗为戒。”通过推求仲师之旨,胡老回答了一些伤寒学术史上有争议的若干问题,当然也可能因此引发新的争论,但这无疑将使《伤寒》的研究取得突破性进展,就我的理解,略举数例如下:

①关于“纲不敷目” 

六经病篇,每篇开头都有“某某之为病”句,称为该病篇提纲,视作该经病最精要的概括,但在研究中有些医家以为提纲不完备,如太阳病之提纲不能概括太阳腑证,“胃家实”更与阳明病篇之胃家虚寒诸证格格不入,于是“纲不敷目”应运而生。胡老指出六经病实质是机体患病后六类症候反应,《伤寒》是辨证而非辨病,若言太阳病即指太阳经与膀胱腑感邪受病,即将其具体为某一种病,则大大局限和歪曲了六经病之真正内涵。而更有“伤寒传足(六经)不传手(六经)”,或单言一脏一腑(如太阳膀胱腑和阳明胃腑),或兼言两脏两腑(如少阴心肾及少阳胆与三焦),完全忽略了提纲证的存在,是夺仲景之辞,强加后人之意,意有不周,则罪仲景书“纲不敷目”。同时也切不可将以“某某病”冠首的条文所述悉归之于某某病,不然太阳病独盛于太阴病数十倍,而少阳病也是少见,这显然是不符合临床实际的,以之冠首,无非是初起为该病而继之则可能为兼证、变证,或特为鉴别而设,因此太阳病篇所讲实际上六经病都涉及到了,判别的关键就在于提纲证。

②少阴病属表  

少阴病的实质是在表的阴证,体质虚弱之人,病之初起即可为少阴病,如302条“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也。”也常由表阳证(太阳病)津液耗伤陷入阴证而得,如20条桂枝加附子汤证。少阴病为表阴证,在表需用汗法,但机能沉衰虚乏,须佐以强壮类药如附子等,因此太阳分表虚、表实,有桂枝汤、麻黄汤两类方治,相应的少阴病有桂枝加附子汤和麻黄附子甘草汤两类(方治)。少阴病篇反复言及误汗(如284条“以强责少阴汗也”)、禁汗(285条“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。”286条“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。”)正提示和强调少阴病属表,为不足之阴证。至于少阴病篇之“死证”皆多已转属太阴(里阴证),以少阴病为居表,又属不足,病势易于入里故也。《伤寒》之三阴三阳与经络脏腑三阴三阳名似而实异,若强作般配,则与少阴病属表自作障碍,永难理解了,这值得我们深思啊!

③病位类方  

类方、类证等方法是前人研究《伤寒论》的有益尝试,胡老也曾以多种方式整理《伤寒论》,病位类方是其中一种。方证同条加强了方与证之间的联系,柯韵伯据六经病分篇所载归纳方证,冲破了“错简重订”与“维护旧论”的樊篱,别开生面,突出了方证研究的重要意义。徐大椿撰《伤寒论类方》,对113方加以类从,使每一类中各方证间的增减变化一目了然。以病位类分诸方是一大进步,关键在于在类方之上以六经八纲加以统摄,使诸方证出入变化,自有法度可循,而不致杂乱失序。否则,以《伤寒论》113方尚可加以类别,若后世方书所载方剂,数以千计万计,何从划分?临证处方用药,何得周全?因此只有于方证之上寓以一定法度统摄,才能化繁为简,同时又如法化裁,方可执简驭繁,而能多多益善。胡老曾说“须知,经方虽少,但类既全而法亦备。类者,即为证的类别;法者,即适证的治法。若医者于此心中有数,随证候之出入变化,或加减,或合方,自可取用不尽。”

④传变 

《伤寒论》有“传”、“转属”、“合病”及“并病”等术语,反映了疾病发展变化的复杂过程。判断传变与否的关键,在于从病位和病性两个方面对机体患病后在当下的反应状态进行分析,而不是依靠经络脏腑的繁复推衍。如少阴病为表阴证,向里以传太阴为常,麻黄附子细辛汤证即为少阴太阴合(并)病,而真武汤证为已转属太阴,但少阴病也有向在里的阳证传变的,如少阴病篇的咽痛诸条可视为转属半表半里的阳证即少阳病,“三急下”为转属里阳证即阳明病。经络脏腑解六经以 “少阴热化”释之,节外生枝,徒增悬疑。又传变不必拘于日数,符合“随证治之”的原则。又有注家据经络手足交接,如环无端,而言六经传变,日过一经,七日病不愈,当作“再经”,荒谬至极,当知其非。

至于密切结合临床,这是研究中医的必由之路,胡老的临证医案已有专辑出版,其卓效与识见有刘渡舟、黄煌等经方学家的高度评价,兹不赘述。

胡老正是基于以上两方面长年累月的细心领会与体察,最终发现问题,指出王叔和、成无己以《内经》(病因、运气、经络脏腑等)释《伤寒》,如以“伤寒”为伤于寒,“中风”为中于风,有失仲景本义,是后世对《伤寒》学术争论分歧的主因之一,《伤寒论》序“撰用《素问》、《九卷》…”计23字系后人伪作。明确了解决问题的方向,即提出了经方独特理论体系的概念。

 “三步走”,即临证应用经方的三个步骤。

以前自以为只要学了《伤寒论》自然就能很好的运用,其实不然,要想使《伤寒论》在临证中活起来,必须首先真正学懂《伤寒论》,其次要对其应用思路心中有数,还要对方证等基本内容十分熟悉。“三步走”就是应用思路问题,即辨六经、析八纲、辨方证。六经是病位与病性复合的产物,六经既辨,则表里分而阴阳别,于患病机体一般反应状态有一个轮廓性的认识,再进一步分析寒热虚实,以明确阴阳的实质。其中对“虚实”要灵活看待,除“邪气盛则实,正气夺则虚”外,在《伤寒论》中无形之邪也言虚,有形之邪也言实,病有虚实,其阴阳属性取决于与其复合的寒热的性质。在析八纲的同时,还宜分析病因。病因学说在《内经》中是纳入五行学说体系之中的,这点与《伤寒》不同,但其基于人体病症反应特点,取法天地之象而分类别从的方法同八纲又都是以机体反应学说为基础,八纲寓于病因辨证之中,病因辨证也可显示病位病性的细化。六类证候每一类下都有若干方证可供选择,辨方证是前两步辨证的深化,是经方辨证的特色所在,功夫所在,也是取效的关键所在。《伤寒论》方证数量有限,而其加减化裁无穷,经方的药味、剂量皆可据证有所增损。所谓经方不是指其药味、剂量一成不变,而是明确要求在经方理论指导下辨证施治。限于篇幅,不再做案例分析。

以上的文字,只是我这一年多来学习《伤寒》的一些初步体会,更是胡老经方学术思想中极小的一部分,我很庆幸能够接触到胡老的学说,进而得以与《伤寒》为代表的经方之学更为亲近。

上篇:咽痛一定要清热吗?

推荐:经方之路:学习中医的良好路径(可以一口气读下来的长文)

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经方课堂丨黄煌教你学经方之真武汤

  【组成用法】茯苓30~50g、白术25~35g、芍药30~60g、生姜30~
50g、炮附子20~50g。先煎附子再入其余药同煎,分2~3次温服。

  【来源出处】来源于《伤寒论》。

  【功能主治】阳虚水泛证。畏寒肢厥,小便不利,心下悸动不宁,头目眩晕,身体筋肉瞤动,站立不稳,四肢沉重疼痛,浮肿,腰以下为甚;或腹痛,泄泻;或咳喘呕逆。舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白滑,脉沉细。

  【经验参考

  《伤寒论》关于真武汤的条文共两条,一是治疗“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身膶动,振振欲僻地者”;二是治疗“少阴病,二三日不已,至四五日、腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者”。本方所治的太阳病多为虚弱体质,阳气不足,驱邪乏力。另外,心血管病人的感冒也常常出现条文中的表现。与桂枝汤证相比,本方证没有恶风汗出与头痛。浅田宗伯则用本方加人参治疗热病后的衰弱,表现为微热,浮肿,脉沉微弱,四肢厥冷,精神恍惚,但欲寝(《临床应用汉方处方解说》)。至于治疗少阴病,多见于充血性心力衰竭和肾脏疾病。传统的观点认为真武汤证为阳虚水泛所致。水气停滞于四肢则“四肢沉重疼痛”;上冲则“头眩”;凌心则“心下悸”;若停于胃内则“小便不利”;水气下行则表现为“自下利”。因此,用附子温阳恢复元气,白术、茯苓利水于小便,用生姜发散水气,用白芍缓解肌肉紧张。全方起到增强新陈代谢,促进水气排出的作用。

  腹泻在真武汤证中出现的儿率比较高,大塚敬节将本力用于慢性腹泻、因粘连致肠管狭窄而腹泻者、肺结核患者的腹泻、伴有腹泻的结核性腹膜炎、伴腹泻的阑尾炎(《汉方诊疗三十年》)。龙野一雄也认为本方治疗虚证的下利。他说,无论水样便或泥状便都是排泄的水分多,尿利减少,有时腹部感觉饨痛。排便后有脱力感者多。有时为贫血性足冷,无腹鸣,腹部软,胃部有振水音(《中医临证处方人门》)。肠结核、萎缩肾及尿毒症等引起的慢性腹泻多有本方证的存在。夏季的肠炎腹泻,除常见的葛根汤证、白头翁汤证、承气汤证、黄芩汤证外,真武汤证也很常见,只是每多忽视而已。尤其对于症状看似属热,舌红、口渴、脉虚数、排便次数频多而用寒凉解毒药效果不明显者,尤要反思,迅速投以真武汤进行治疗,往往能力挽病势,使疾病转安。此时一要细看神色,是否属于假热真寒证;二要抚触皮肤、四肢末端等处是否厥冷;
三要详切脉象,虽数或促,但按之是否有力,或脉管空浮,重按即无。更不可认为夏季不能使用附子而失去用方机会。

  从头眩来看,本方证应该和苓桂术甘汤证相鉴别。苓桂术甘汤证属于阳证,为水气上冲所致,脉象虽沉但弦而有力。本方证则属于阴证,脉沉无力全身倦怠感明显,体力下降,食欲不振。同样作为附子剂,四逆汤与本方又有什么区別?四逆汤是附子和干姜的配伍.旨在回阳救逆,用的是生附子;本方则是附子和生姜配伍,旨在温阳利水。四逆汤用甘草,其证有水液的缺乏,本方不用甘草面用茯苓白术,其证有水气内停,故旨在去除多余水分。五苓散也可以治疗下利,但五苓散证属于阳证,其脉浮,且口渴明显。肾气丸也温阳利水治疗小便不利,但其证常有烦热等地黄证的存在;真武汤证多有食欲不振,肾气丸证其胃口一般较好;腹泻则是真武汤证常见的表现,但肾气丸通常不能用于腹泻病人。从腹证来看,大塚敬节认为真武汤的腹证表现为腹璧薄,多于脐上中正线部位可触及直线状,长5~15厘米铅笔芯状硬物。该硬物在皮下可触及,但必须用手指尖轻轻按巡才能找(《汉方诊疗三十年》);而肾气丸腹证或少腹弦急,或少腹不仁。当然,也有正中芯的腹证特征,但其部位在脐以下。这也是和真武汤鉴別点。

  【注论精选

  陈瑞春:
真武汤由附子、白术、茯苓、生姜等组成.其功效为温阳利水。方中附子温肾阳(宜用制附片,且宜久煎),苓、术温脾阳,白芍阴柔以制附子之燥,合生姜和营卫。其中生姜务必是新鲜的,取其宣发之性,而不能用千姜代之,不然就失去用姜的意义。但临床上用真武汤,未必都是因发汗所伤。换言之,凡阳虚水泛的病机,或水泛四肢而肿者,或咳喘水邪停肺者,皆可用真武汤来治疗。从温阳利水的作用机制看,临床辨证是很严格的。然而从阳虚水停的病机而论,阳虚势必气虚,水泛又损伤阳气。因此在原方中加人参、芪益气,使全方变成温阳益气利水,较之原方更为完善。临床慢性肾炎、肺心病等,用原方加参、芪益气,更有益于治疗。同时真武温阳利水,加入防己黄芪汤增强益气利水的功效。亦可在原方中加入桂枝,合成苓桂术甘汤,增强温通效应,对水泛上焦的种种病症,疗效更为显著。((伤寒实践论》)

  尾台榕堂:
真武汤,治痿跛病,腹拘挛,脚冷不仁,小便不利,或不禁者;腰疼,腹痛,恶寒,下利日数行,夜间尤甚者,称为疝痢,宜此方;又久痢见浮肿,或咳,或呕者,亦良;产后下利,肠鸣腹痛,小便不利,肢体酸软,或麻痹有水气,恶寒发热,咳嗽不止,渐为劳状者,尤为难治,宜此方。(《类聚方广义》)

  桑木崇秀:
(本方)用于面色不华,手足发冷的体质虚弱者之慢性腹泻,特别对水样腹泻疗效更佳。对于没有热感而仅见恶寒之感冒者伴发的腹泻(当然其体质亦与上述相同),也可应用。其他方面,如体质虚弱之肾脏病、心脏病而见尿量减少时,本方也可应用。(《汉方诊疗便携》)

I 版权声明

  • 本文摘自《黄煌经方系列-经方100首》,江苏科学技术出版社出版。黄煌、杨大华编著。

  • 版权归相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系

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